① 緊急時
救急隊や発見者が、生命・安全に関わる情報を短時間で確認する画面です。画面上部には、特に重要な情報を赤色などで目立たせます。
基本情報
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 氏名 | 山田 太郎 |
| ふりがな | やまだ たろう |
| 顔写真 | 本人確認用写真 |
| 生年月日・年齢 | 1958年5月27日（68歳） |
| 血液型 | A型 Rh＋（本人申告） |
| 緊急連絡先① | 山田 花子（妻）090-1234-5678 |
| 緊急連絡先② | 山田 次郎（長男）080-1234-5678 |
病気・アレルギー
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 重大な病気 | 関節リウマチ、間質性肺疾患、糖尿病 |
| 薬のアレルギー | ペニシリン系抗菌薬で発疹あり |
| 食品アレルギー | そば、甲殻類 |
| その他のアレルギー | ラテックス製品で皮膚症状あり |
| アレルギーなしの場合 | 現在確認されているアレルギーはありません |
| 不明の場合 | アレルギーの有無は不明です |
救急時に重要な薬
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 抗凝固薬 | アピキサバン錠を服用中 |
| インスリン | 毎朝、持効型インスリンを使用 |
| ステロイド | プレドニゾロン5mgを毎朝服用 |
| 免疫抑制薬 | タクロリムスを服用中 |
| その他の重要薬 | ニトログリセリン舌下錠を携帯 |
| 詳細の確認先 | 正確な薬剤名・用量は、お薬手帳をご確認ください |
医療機器・処置
| 表示項目 | 表記サンプル |
| ペースメーカー | 植込みあり。ペースメーカー手帳は財布内 |
| 在宅酸素 | 使用中。安静時1L／分、歩行時2L／分 |
| 透析 | 毎週 月・水・金曜日に血液透析 |
| 人工呼吸器 | 夜間のみNPPVを使用 |
| その他 | 左腕に透析シャントあり。採血・血圧測定禁止 |
| 使用していない場合 | 現在使用している医療機器はありません |
救急時の注意事項
| 重要 間質性肺疾患があり、呼吸状態の悪化に注意してください。 左脚に力が入りにくいため、立位・歩行時は転倒に注意してください。 ステロイドと免疫抑制薬を継続服用しています。 |
医療機関・保管場所
| 表示項目 | 表記サンプル |
| かかりつけ医療機関 | ○○総合病院 |
| 主治医・診療科 | 呼吸器内科 ○○医師 |
| 医療機関電話番号 | 052-123-4567 |
| お薬手帳の保管場所 | 本人のバッグ内側ポケット |
| マイナ保険証等 | 財布内に保管 |
| 医療情報の更新日 | 2026年8月20日現在 |
② 行方不明時
認知症などで本人が住所や連絡先を説明できない場合に、安全に家族や支援者へつなぐ画面です。発見者が専門知識を持っていなくても、すぐに行動できる表現にします。
本人確認
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 氏名 | 山田 太郎 |
| ふりがな | やまだ たろう |
| 顔写真 | 本人確認用写真 |
| 年齢 | 78歳 |
| 呼ばれたい名前 | 「太郎さん」と呼んでください |
| 家族・支援者① | 山田 花子（妻）090-1234-5678 |
| 家族・支援者② | ○○地域包括支援センター 052-123-4567 |
本人への接し方
| 声かけのお願い 正面から「太郎さん」と、ゆっくり声をかけてください。 大声を出したり、急に身体へ触れたりしないでください。 否定せず、落ち着いた声で話してください。 |
意思疎通の特徴
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 聴力 | 右耳が聞こえにくいため、左側から話してください |
| 発語 | 言葉が出るまで時間がかかります |
| 氏名の回答 | 自分の名前を答えられないことがあります |
| 理解方法 | 短い言葉で、一つずつ説明してください |
| 使用言語 | 日本語。文字による説明は理解しにくいです |
帰宅支援
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 住所の表示方法 | 防犯上、住所はこの画面に表示していません |
| 帰宅方法 | ご家族へ連絡し、迎えを依頼してください |
| 一人での帰宅 | 一人では帰宅させないでください |
| 家族と連絡できない場合 | 最寄りの警察署へ連絡してください |
保護時の注意事項
| 安全確保のお願い 一人にしないでください。 転倒しやすいため、階段や車道に注意してください。 脱水になりやすいため、可能であれば水分を勧めてください。 無理に車へ乗せようとすると、不安が強くなることがあります。 |
病気・薬・登録情報
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 重大な病気 | 認知症、糖尿病、高血圧 |
| 必ず服用すべき薬 | 夕食後に糖尿病薬の服用が必要です |
| 警察への連絡 | 家族と連絡が取れない場合は、警察へ連絡してください |
| 見守り登録番号 | ○○市見守り登録 No.12345 |
| 登録がない場合 | 自治体の見守り登録はありません |
| 情報更新日 | 2026年8月15日現在 |
個人情報保護上のおすすめ表示
| 個人情報の取り扱い 本人の安全確保に必要な範囲で情報を表示しています。 詳細な住所や医療情報は、ご家族または警察へご確認ください。 この情報の撮影、保存、第三者への転載は禁止されています。 |
③ 入院時の情報共有
患者が同じ説明を何度も繰り返さなくても、医師・看護師・リハビリ職などが生活上の注意点を共有できる画面です。
本人サマリー（画面最上部）
| 入院時に、最初にお読みください 私は左脚に力が入りにくく、立ち上がりや歩行時に転倒する危険があります。 同じ質問を何度もされると不安になります。 検査や処置については、本人と家族の両方に説明してください。 |
基本情報・医療情報
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 氏名 | 山田 太郎 |
| 生年月日 | 1958年5月27日 |
| 主要な病名 | 関節リウマチ、間質性肺疾患 |
| 既往歴 | 腰部脊柱管狭窄症、糖尿病 |
| アレルギー | ペニシリン系抗菌薬、そば |
| 現在の服用薬 | 別紙のお薬一覧またはお薬手帳を参照 |
| かかりつけ医療機関 | ○○総合病院 |
| 主治医・診療科 | ○○医師・呼吸器内科 |
| 主な家族 | 山田 花子（妻） |
| 緊急連絡先 | 090-1234-5678 |
日常生活の状態
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 歩行 | 室内は杖なしで歩行可能。長距離は見守りが必要 |
| 杖・車椅子 | 屋外では一本杖を使用。長距離は車椅子 |
| 食事 | 自分で食べられます |
| 排泄 | トイレまで見守りが必要。夜間頻尿あり |
| 入浴 | 浴槽の出入りに一部介助が必要 |
| 着替え | 上衣は自立。ズボンと靴下は一部介助 |
| 転倒リスク | 左脚の筋力低下があり、立ち上がり時に注意 |
| 誤嚥リスク | 水分でむせることがあります |
| 褥瘡リスク | 仙骨部の発赤に注意してください |
意思疎通
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 聴力 | 左耳が聞こえにくいため、右側から話してください |
| 視力 | 眼鏡を使用。眼鏡がないと書類を読めません |
| 認知機能 | 通常は理解可能。環境が変わると混乱することがあります |
| 発語 | 問題ありませんが、回答に時間がかかることがあります |
| 説明方法 | 短い言葉で一つずつ説明し、理解を確認してください |
介助時の注意
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 移乗方法 | 左側を支え、本人のペースで立ち上がってください |
| 痛みのある部位 | 腰部、左臀部、左大腿部 |
| 触れてほしくない場所 | 左肩を強く引っ張らないでください |
| 楽な姿勢 | 仰向けより、右側を下にした横向きが楽です |
| 禁止事項 | 左腕での血圧測定は避けてください |
食事上の注意
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 食事形態 | 軟飯、一口大 |
| 水分 | 薄いとろみが必要 |
| アレルギー | そば、甲殻類は禁止 |
| 禁止食品 | グレープフルーツは服用薬との関係で避けています |
| 食事介助 | 食べる速度が速いため、ゆっくり声をかけてください |
生活・支援情報
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 普段の起床時間 | 午前6時30分頃 |
| 普段の就寝時間 | 午後10時頃 |
| 使用中の医療機器 | 在宅酸素。安静時1L／分 |
| 使用中の福祉用具 | 一本杖、浴室用いす |
| ケアマネジャー | ○○居宅介護支援事業所 佐藤氏 |
| 訪問看護 | ○○訪問看護ステーション |
| 介護事業所 | ○○デイサービス |
| 不安になること | 説明がないまま身体に触れられること |
| 安心できる声かけ | 「今から何をするか説明します」と伝えてください |
| 特に伝えたいこと | 本人が理解できる間は、必ず本人へ直接説明してください |
| 情報更新日 | 2026年8月20日現在 |
④ ACPの確認
本人が意思表示できなくなった場合に、本人の価値観や、これまでの話し合いを医療・ケア関係者が確認する画面です。
| はじめに確認してください この情報は、本人の価値観やこれまでの話し合いを記録したものです。 医療行為の実施・中止を自動的に決定するものではありません。 本人の意思は変わる可能性があるため、可能な限り本人へ再確認してください。 |
本人の価値観
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 本人が大切にしていること | 家族と会話できること、自分で食事ができること |
| 続けたい生活 | できる限り自宅で、家族と一緒に暮らしたい |
| 医療・ケアで重視すること | 生命の長さだけでなく、苦痛が少ないことを大切にしたい |
| 不安に感じること | 意思を伝えられない状態で、治療だけが続くこと |
希望する療養場所
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 第一希望 | 自宅 |
| 第二希望 | 自宅での療養が難しい場合は、緩和ケア病棟 |
| 状況に応じた判断 | 家族の介護負担や医療上の安全性を考慮して相談したい |
希望する医療・ケア
| 本人の希望 痛みや呼吸苦を和らげる治療を優先してください。 回復の可能性がある場合は、必要な治療を受けたいです。 食事や会話ができる状態をできる限り保ちたいです。 |
望まない医療・ケア
| 本人の考え 回復の見込みがなく、意思疎通ができない状態になった場合は、身体への負担が大きい治療を長期間続けることは望みません。 心肺蘇生、人工呼吸器、人工栄養などについては、その時の病状と回復可能性を踏まえ、家族と医療者で相談してください。 「希望する・希望しない」だけでなく、「どのような状態の場合か」も併記します。 |
本人の意思を伝える人
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 氏名 | 山田 花子 |
| 続柄 | 妻 |
| 電話番号 | 090-1234-5678 |
| 本人との関係 | 日頃から医療や生活について話し合っています |
| 役割の説明 | 本人が意思表示できない場合に、本人の考えを推定して医療者へ伝えます |
話し合いの記録
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 話し合いに参加した人 | 本人、妻、長男、主治医、訪問看護師、ケアマネジャー |
| ACP文書作成日 | 2026年4月1日 |
| 最終確認日 | 2026年8月20日 |
| 原本の保管場所 | 自宅リビングの書類ケース「医療関係」 |
| 写しの保管先 | かかりつけ医、訪問看護ステーション |
| 確認した医療機関 | ○○総合病院 |
| 確認した担当者 | 呼吸器内科 ○○医師 |
| 本人の同意記録 | 本人が内容を確認し、署名しました |
| 署名が難しい場合 | 本人へ読み上げて確認し、家族と担当者が同意を記録しました |
最後に表示する注意書き
| 重要な確認事項 本人の希望は、健康状態や生活環境によって変わる可能性があります。 この記録だけで判断せず、本人に意思表示する力がある場合は、現在の希望を確認してください。 緊急時は、医師が病状・医学的妥当性・本人の意思・家族等の情報を総合して判断します。 |
⑤ 災害への備え
地震・風水害・停電などに備え、本人・家族・支援者が平常時から確認し、発災時には避難・安否確認・医療継続に必要な情報をすぐに使える画面です。
| 発災時に、最初に確認してください 現在地が危険な場合は、この画面の確認より先に安全な場所へ移動し、119・110・自治体の避難情報に従ってください。 私は在宅酸素を使用しています。停電時は予備ボンベへ切り替え、家族と酸素供給事業者へ連絡してください。 歩行時に左脚へ力が入りにくいため、避難時は付き添いをお願いします。 |
本人確認・今すぐ必要な支援
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 氏名・顔写真 | 山田 太郎（本人確認用写真あり） |
| 現在必要な支援 | 在宅酸素の確保、歩行時の付き添い、毎日の服薬継続が必要です |
| 一人で避難できるか | 一人での長距離避難は困難です。家族または支援者の付き添いが必要です |
| 移動方法 | 短距離は一本杖。長距離は車椅子を使用します |
| 意思疎通 | 通常の会話は可能です。息切れ時は短い質問で確認してください |
| 同行する人・動物 | 妻と避難します。ペットはいません |
避難場所・避難方法
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 第一避難場所 | ○○市立○○小学校 体育館 |
| 福祉避難所候補 | ○○福祉センター（開設状況を自治体へ確認） |
| 避難経路 | 自宅東側の道路から○○公園を経由。川沿いの道は使用しません |
| 避難支援者 | 山田 次郎（長男）090-1234-5678 |
| 避難時の注意 | 階段移動は困難です。エレベーター停止時は無理に移動させず、救助を要請してください |
| 避難行動要支援者名簿 | ○○市へ登録済み（登録番号 No.12345） |
| ハザード上の注意 | 自宅は洪水浸水想定区域内。大雨時は早めに水平避難します |
安否確認・連絡方法
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 家族の第一連絡先 | 山田 花子（妻）090-1234-5678 |
| 家族の第二連絡先 | 山田 次郎（長男）080-1234-5678 |
| 集合・確認場所 | 連絡できない場合は、第一避難場所の受付付近で確認します |
| 連絡手段の優先順位 | ①SMS ②災害用伝言ダイヤル171 ③避難所名簿 |
| 伝言内容の例 | 『山田太郎は○○小学校へ避難。けがなし。在宅酸素の残量6時間』 |
| 支援事業所 | ○○訪問看護ステーション 052-123-4567 |
| 情報更新欄 | 2026年8月30日 14:00／○○小学校へ避難済み／家族へ連絡済み |
医療・服薬の継続
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 災害時に重要な病気 | 間質性肺疾患、関節リウマチ、糖尿病 |
| 中断できない薬 | プレドニゾロン、免疫抑制薬。薬剤名・用量はお薬手帳を参照 |
| 薬の備蓄 | 7日分を非常用バッグ内に保管。毎月1日に使用期限を確認 |
| 医療機器 | 在宅酸素：安静時1L／分、歩行時2L／分 |
| 停電時の対応 | 予備酸素ボンベへ切替。酸素供給事業者へ連絡。火気厳禁 |
| 予備電源 | 医療機器用ポータブル電源あり。保管場所：玄関収納上段 |
| 透析・治療予定 | 該当なし。必要な場合は曜日・医療機関・代替先を記載 |
| かかりつけ医 | ○○総合病院 呼吸器内科 ○○医師／052-123-4567 |
非常持出品・保管場所
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 非常用バッグ | 玄関右側の収納内。黄色のリュック |
| 医療関係書類 | お薬手帳の写し、診察券、マイナ保険証情報、医療機器手帳 |
| 薬・医療用品 | 7日分の薬、予備酸素ボンベ、マスク、消毒用品 |
| 生活用品 | 水、非常食、眼鏡、補聴器用電池、携帯トイレ、防寒具 |
| 連絡・電源 | 携帯電話、充電ケーブル、モバイルバッテリー、携帯ラジオ |
| 本人識別 | いのちのQRカード、顔写真、家族連絡先カード |
| 持出品確認日 | 2026年8月1日確認済み／次回確認：2026年9月1日 |
自宅の安全・支援情報
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 電気の遮断 | 感震ブレーカーあり。分電盤は玄関横 |
| ガス・水道 | ガス元栓は台所。水道元栓は玄関外メーターボックス内 |
| 避ける場所 | 家具転倒のおそれがある和室と、浸水時の1階奥側 |
| 地域支援者 | ○○町内会 防災担当 佐藤氏 090-1234-0000 |
| ケア関係者 | ○○居宅介護支援事業所／担当：鈴木氏 |
| 自治体窓口 | ○○市 防災担当課 052-123-0000 |
| 個人情報と運用上の注意 公開画面には、避難支援に必要な範囲だけを表示します。自宅の詳しい防犯情報や鍵の場所は表示しません。 避難所の開設状況、災害情報、医療機関の受入状況は変化します。QR情報だけで判断せず、公的情報を確認してください。 『災害時画面』は平常時の備えと発災後の状況を分け、発災後の安否・避難先・医療機器残量には日時と更新者を必ず表示します。 |
5つの画面に共通して持つ情報
| 表示項目 | 表記サンプル |
| 共通プロフィール | 氏名、顔写真、生年月日、本人確認情報 |
| 共通連絡先 | 家族・支援者の連絡順位と電話ボタン |
| 共通医療情報 | 重大な病気、アレルギー、重要薬、医療機器 |
| 共通更新情報 | 最終確認日、更新者、次回確認予定日 |
| 場面別表示 | 同じ情報を重複入力せず、緊急・行方不明・入院・ACP・災害の各画面へ必要な順番で表示 |
| 月1回の確認 避難場所・連絡先・薬・医療機器・非常持出品を確認し、変更があれば更新してください。 災害時の情報は『登録しただけ』にせず、家族や支援者と画面を一緒に確認してください。 |