いのちのQR｜個人登録情報
| 重要｜本人確認済み情報を優先して整理しています ホームページ『いのちのQR（災害編）』の5分類・表示項目を、この確認票へ対応づけました。ホームページ内の『山田太郎』等は表記サンプルのため転記せず、土屋雅彦様について確認済みの情報を使用しています。［要確認］の欄は本人・家族・医療関係者で確認後に更新してください。 |
基本 本人情報・緊急連絡先
| 氏名 | 土屋 雅彦 |
| ふりがな | つちや まさひこ |
| 顔写真 | 現在の顔写真を使用（本人確認済み） |
| 生年月日・年齢 | 1958年5月27日（68歳） |
| 血液型 | O型 Rh+（本人申告） |
| 住所 | 名古屋市中村区（防犯上、番地は表示しない） |
| 本人の電話 | 090-3834-2787 |
| 第1連絡先 | （妻）｜090-9199-3175 |
| 第2連絡先 | （次女）｜090-1298-1458 |
| 連絡の優先順 | ①妻 → ②次女 |
登録情報の基準日：2026年8月30日 ｜ ホームページ確認：2026年9月1日 ｜ 次回確認予定：［要設定・月1回推奨］
① 緊急時
救急隊・医療関係者が短時間で確認する情報
| 最優先 意識がない、呼吸が苦しい、強い胸痛など緊急性が高い場合は119番を優先してください。この登録情報は診断や処置命令ではなく、情報共有を補助するものです。 |
| 主な病気 | 関節リウマチ／リウマチ関連間質性肺疾患／糖尿病／腰部脊柱管狭窄症／左坐骨神経痛（本人確認済み） |
| 重要な注意 | 間質性肺疾患があり、呼吸状態の悪化に注意。ステロイド薬と免疫抑制薬を継続服用中。急な中断をせず、医師・薬剤師へ確認してください。腰・左脚の痛みが出た場合は歩行に配慮してください。 |
| 薬・食物アレルギー | なし（本人申告） |
| 医療機器 | なし（在宅酸素等の使用なし／本人申告） |
| 医療機関①（呼吸器） | 医療法人こうのう内科｜呼吸器内科 高納 崇医師｜052-443-3631｜海部郡大治町長牧中道165｜https://www.kounounaika.com |
| 医療機関②（リウマチ） | 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院｜整形外科（関節リウマチ）｜052-481-5111（代表）｜名古屋市中村区道下町3丁目35番地｜https://www.nagoya-1st.jrc.or.jp |
| お薬手帳の場所 | 本人のバッグ内側ポケット |
| 薬・医療情報の確認日 | 2026年8月20日現在 |
| 薬剤名（画像から転記） | 服用方法 |
| プレドニン錠5mg | 1日1回・朝食後｜1錠/日 |
| ダイフェン配合錠 | 1日1回・朝食後｜0.5錠/日 |
| タクロリムス錠1mg「トーワ」 | 1日1回・朝食後｜1錠/日 |
| ランソプラゾールOD錠15mg「サワイ」 | 1日1回・朝食後｜1錠/日 |
| メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「ニプロ」 | 1日1回・朝食後｜1錠/日 |
| ジャディアンス錠10mg | 1日1回・朝食後｜1錠/日 |
| ロスバスタチン錠2.5mg「サワイ」 | 1日1回・朝食後｜1錠/日 |
| ロキソプロフェンナトリウム錠60mg「日医工」 | 1日3回・毎食後｜3錠/日 |
| タリージェOD錠5mg | 1日2回・朝夕食後｜2錠/日 |
| リセドロン酸Na錠17.5mg「サワイ」 | 毎週金曜日・起床時｜1錠 |
※処方変更があり得るため、QR画面には確認日を表示し、最新のお薬手帳・薬局情報を優先します。
② 行方不明時
本人確認と家族への連絡に必要な情報
| 氏名・年齢 | 土屋 雅彦／68歳 |
| 顔写真 | 現在の顔写真を使用（本人確認済み） |
| 身長・体重 | 身長168cm／体重57kg［要再確認］ |
| 住所・生活圏 | 名古屋市中村区（番地は非表示） |
| 認知症等の診断 | なし（本人申告） |
| 呼ばれたい名前 | 「土屋さん」と呼んでください |
| 聴力・視力 | いずれも日常生活上の問題なし |
| 歩行・移動 | 自立歩行。杖は使用していない |
| 本人の携帯電話 | 090-3834-2787 |
| 連絡・迎えの順番 | ①妻 へ連絡 → ②次女 へ連絡 |
| 本人への接し方 | 通常の会話で意思疎通可能。『土屋さん』と落ち着いて声をかけてください |
| 家族と連絡できない場合 | 安全な場所で待機し、必要に応じて最寄りの警察署へ連絡してください |
| 保護時の注意 | 息苦しさ、腰・左脚の痛みがある場合は無理に歩かせず、緊急性が高い場合は119番を優先してください |
| 自治体の見守り登録 | ［要確認］登録の有無・登録番号 |
| 個人情報の取り扱い | 番地など詳細な住所は公開画面に表示せず、家族または警察へ確認してください |
| 声かけの例 『土屋さんですね。ご家族に連絡しますので、ここで少し休みましょう』と落ち着いて伝えてください。通常の意思疎通と自立歩行に問題はありません。痛みや息苦しさがある場合は無理に歩かせず、必要に応じて119番へ連絡してください。 |
行方不明時の補足（服装、所持品、車両、立ち寄り先など）
［要確認］当日の服装、所持品、車両、よく立ち寄る場所、自治体見守り登録の有無
③ 入院時の情報共有
入院初期に家族・医療介護関係者へ共有する情報
| 日常生活 | 食事・排泄・入浴・着替えはすべて自立。日常生活上の問題なし（2026年8月30日本人確認） |
| 歩行・杖 | 自立歩行。杖は使用していない |
| 痛み・楽な姿勢 | 現在、特別な問題なし。腰部脊柱管狭窄症・左坐骨神経痛の既往があるため、症状出現時は本人へ確認してください。 |
| 呼吸・感染への注意 | リウマチ関連間質性肺疾患。ステロイド薬・免疫抑制薬を服用中。 |
| 糖尿病関連 | HbA1c 6.5との情報あり［検査時期・最新値を要確認］。糖尿病治療薬を服用中。 |
| 意思疎通・説明 | 聴力・視力とも問題なし。通常の説明で本人による意思表示が可能 |
| 主な支援者 | 妻：／次女 |
| 健康保険証等 | マイナ保険証等は財布内に保管 |
| お薬手帳・診療情報 | 薬剤情報はスマートフォンにも保存。 |
| 介護保険・担当者 | 自立 |
| 入院時本人サマリー | 食事・排泄・入浴・着替え・歩行・意思疎通は自立。間質性肺疾患と免疫抑制薬服用に留意し、説明はまず本人へ行ってください |
| 食事上の注意 | 通常食。薬・食物アレルギーなし（本人申告）。特別な食事介助は不要 |
| 移乗・介助方法 | 通常は介助不要。腰・左脚に痛みが出たときは本人の希望する姿勢と移動方法を確認してください |
| 使用中の福祉用具 | なし。杖・車椅子は使用していない（本人申告） |
| 普段の生活リズム | ［要確認］起床時間・就寝時間 |
| 不安になること・安心できる声かけ | 特別な希望は未登録。処置前に内容を説明し、本人の理解と希望を確認してください |
| 訪問看護・介護事業所 | ［要確認］利用の有無、事業所名、担当者、電話番号 |
入院時に本人が希望する支援
□ 家族へ早めに連絡する
□ お薬の継続・中止は主治医・薬剤師に確認する
□ 現在、食事・排泄・入浴・着替え・歩行・意思疎通に特別な介助は不要
□ 腰や左脚の痛みが出た場合は、本人へ楽な姿勢を確認する
④ ACP・本人の意思
もしものときの医療・ケアの希望（本人・家族・医療者で確認）
| ACPの扱い ここは本人の希望を共有する欄です。医師の指示書や救急隊への処置命令ではありません。本人はいつでも内容を変更・撤回できます。 |
| 代理判断者 | 妻 |
| 第2代理判断者 | 未設定 |
| 本人の希望確認日 | 2026年8月30日（家族・医療者との共有は要確認） |
| 同席者 | 本人回答。今後、妻・主治医等との話し合いを予定 |
| 代理判断者の役割 | 本人が意思表示できない場合に、本人の考えを推定して医療者へ伝える |
| 話し合い参加者 | 本人。今後、妻・主治医等と共有・確認する |
| 大切にしたいこと | 家族との時間 |
| 希望する医療・ケア | 疼痛緩和を希望する |
| 望まない医療・ケア | 生命維持のみを目的とする延命治療は望まない（本人意向） |
| 心肺蘇生 | 希望しない（本人意向） |
| 人工呼吸器 | 希望しない（本人意向） |
| 胃ろう・経管栄養 | 希望しない（本人意向） |
| 点滴・輸液 | 疼痛緩和を目的とする場合は希望する。その他の目的は病状に応じて本人・代理判断者・医師で確認する |
| 希望する療養場所 | 自宅 |
| 家族への希望 | 家族との時間を大切にしたい |
| 宗教・信条・その他 | 未登録 |
| 続けたい生活 | できる限り自宅で、家族との時間を大切にして暮らしたい |
| 医療・ケアで重視すること | 生命の長さだけでなく、痛みなどの苦痛を和らげることを重視する |
| 不安に感じること | 意思を伝えられない状態で、生命維持のみを目的とする治療が続くこと |
| 療養場所の第二希望 | 自宅療養が難しい場合は、家族・代理判断者・医療者で相談して決める |
| ACP原本の保管場所 | ［要確認］ |
| ACPの写しの保管先 | ［要確認］ |
| 確認した医療機関・担当者 | ［要確認］ |
| 本人の同意記録 | 本確認票の内容を本人が確認後、署名・確認日を記入する |
| 変更について | 本人の希望はいつでも変更・撤回できる。健康状態や考えが変わった場合は再確認する |
本人署名： 確認日： 年 月 日
家族・医療者確認：
⑤ 災害時
避難・安否確認・薬の継続に必要な情報
| 自宅住所 | 名古屋市中村区（番地は非表示） |
| 指定避難所 | 名古屋市立豊臣小学校｜中村区森末町2丁目1番地｜052-481-3166 |
| 在宅避難の可否 | ［要確認］ |
| 安否確認先 | 第1：妻 ／第2：次女 |
| 避難時の健康注意 | 間質性肺疾患、関節リウマチ、腰・左脚の痛み。長距離歩行や硬い床での長時間待機に配慮。 |
| 医療機器・電源 | 在宅酸素などの医療機器は使用していない（本人申告） |
| 薬の予備 | 2週間分を備蓄 |
| 薬剤情報 | 最新のお薬手帳、処方内容の写真、QR登録情報を携行 |
| 非常用バッグ | 準備中 |
| 家族との集合場所 | ファミリーマート中村森田町店｜中村区森田町1丁目8番3号 |
| 家族との連絡方法 | 携帯電話を使用 |
| 現在必要な支援 | 毎日の服薬継続。息苦しさ、腰・左脚の痛みに注意する |
| 一人で避難できるか | 通常は自立歩行可能。災害状況や長距離移動では家族等の支援を受ける |
| 移動・意思疎通 | 杖なしで自立歩行。通常の会話で意思疎通可能 |
| 同行する人・動物 | ［要確認］家族の同行予定 |
| 福祉避難所候補 | ［要確認］ |
| 避難経路 | ［要確認］ |
| 避難支援者 | 第1：妻 ／第2：次女 |
| 避難行動要支援者名簿 | ［要確認］ |
| ハザード上の注意 | ［要確認］ |
| 連絡手段の優先順位 | 携帯電話を使用。つながらない場合のSMS・災害用伝言ダイヤル171の利用は家族で確認する |
| 災害用伝言の例 | 『土屋雅彦は豊臣小学校へ避難。けがの有無、薬の残量、連絡可能な電話番号』を登録する |
| 支援事業所・地域支援者 | ［要確認］ |
| 発災後の情報更新欄 | 避難先／けがの有無／薬の残量／連絡済みの家族／更新日時・更新者を記録する |
| 中断に注意する薬 | プレドニン、タクロリムス等。自己判断で中断せず、最新のお薬手帳を提示する |
| 停電時の医療対応 | 電源を必要とする医療機器は使用していない（本人申告） |
| 非常持出品（医療） | 2週間分の薬、お薬手帳、処方内容の写真、診察券、マイナ保険証情報、いのちのQRカード |
| 非常持出品（生活・連絡） | ［要準備］水、非常食、携帯トイレ、防寒具、携帯電話、充電ケーブル、モバイルバッテリー、ラジオ |
| 非常用バッグの保管場所 | ［要確認］準備後の保管場所、色・形、持出品確認日 |
| 自宅の安全情報 | ［要確認］分電盤・感震ブレーカー、ガス・水道元栓、避ける場所 |
| 自治体窓口 | ［要確認］名古屋市・中村区の防災担当窓口、電話番号 |
| 災害時の優先事項 薬を自己判断で中断しない／息苦しさ・強い痛み・意識障害があれば救護所や119番へ／避難先で免疫抑制薬を服用していることを伝える。 |
QR登録前の確認チェック
□ 本人・家族が基本情報と連絡先を確認した
□ 薬剤名・用量を最新のお薬手帳と照合した
□ アレルギー・医療機関・医療機器を確認した
□ ACP欄を本人・家族・医療者で話し合った
□ QRから見せる情報と、追加認証が必要な情報を分けた
□ 最終確認日と次回見直し日を設定した
本人最終確認： 年 月 日 署名：
次回見直し： 年 月 日 担当：